Entrevista al
Doctor Juan Girón Úbeda
Neurólogo en el Hospital Puerta del Mar | Cádiz
10 min
“Apurar la técnica diagnóstica puede darnos la clave para mejorar la calidad de vida del paciente”
La complejidad de la epilepsia puede hacer que sea muy difícil llegar a controlar algunas crisis.
Apurar la técnica diagnóstica más allá de las vías habituales e insistir en la búsqueda de un diagnóstico más certero puede mejorar la calidad de vida del paciente.
Es la conclusión a la que llega el doctor Juan Girón Úbeda, neurólogo en el Hospital Puerta del Mar, en Cádiz, tras el manejo de uno de sus pacientes donde un posterior diagnóstico de enfermedad celiaca tras una epilepsia consiguió incrementar el control de las crisis epilépticas.
Hablamos con él para conocer los detalles de este caso clínico.
Háganos un resumen del caso clínico y cuéntenos por qué lo ha elegido.
Dr. Juan Girón Úbeda
He escogido este caso porque me ha parecido curioso y de interés desde el punto de vista neurológico. Se trata de un paciente de 20 años que, como único antecedente personal en la historia clínica, tenía una litiasis renal con cólicos nefríticos de repetición, y ningún antecedente familiar de interés.
Durante las crisis, el paciente refería una percepción de visión de círculos coloreados que se iban fusionando y desplazando en el campo visual. Tenían una duración de unos diez segundos, aproximadamente, aunque en algunos casos la duración era mayor porque se asociaban a un estado de desconexión del entorno breve. Las crisis solían terminar con un dolor de cabeza occipital opresivo no excesivamente intenso. Se presentaban generalmente durante el día con una frecuencia de 2 o 3 episodios a la semana.
Además, con una frecuencia mensual, estas crisis de inicio visual evolucionaban a crisis convulsivas generalizadas con pérdida de conciencia y confusión postcrítica prolongada. No se identificaron factores desencadenantes de las crisis.
¿Cuál fue el diagnóstico establecido?
Dr. Juan Girón Úbeda
En el primer centro en el que le trataron, la exploración neurológica del paciente no reveló ningún hallazgo de interés y las pruebas complementarias (analítica completa, TAC craneal y resonancia magnética de 1,5 teslas) fueron normales. Sin embargo, el electroencefalograma (EEG) interictal mostró actividad paroxística a nivel occipital izquierdo que se expresaba en forma de ondas agudas y que no se activaba con la estimulación luminosa intermitente. Con estos datos, se estableció un diagnóstico de crisis focales con sintomatología visual elemental secundariamente generalizada, y un segundo diagnóstico sindrómico de epilepsia del lóbulo occipital criptogénica. A partir de ahí, se inició tratamiento con levetiracetam con escalado de dosis progresiva, consiguiéndose controlar las crisis convulsivas, aunque sin modificar la frecuencia de las crisis parciales. Se asoció un segundo fármaco, topiramato, pero se tuvo que retirar debido a los antecedentes de litiasis renal, y se sustituyó por lacosamida. En ese momento es cuando el paciente acudió a nuestro hospital.
Y cuando llegó, ¿cómo procedieron?
Dr. Juan Girón Úbeda
Lo primero fue reevaluar el diagnóstico y retirar el tratamiento con lacosamida dada la intolerancia manifiesta por parte del paciente (sedación y cuadros de agitación). Además, este segundo fármaco añadido tampoco había conseguido un control aceptable de las crisis. Se optó por ello, como cuarta opción, asociar al tratamiento otro fármaco como la eslicarbazepina que consiguió reducir la frecuencia de las crisis focales en un 50%. Por otra parte, teniendo en cuenta la localización topográfica del síndrome epiléptico, se decidió ampliar el estudio diagnóstico mediante un perfil celiaco en sangre que resultó ser positivo. El diagnóstico final de enfermedad celiaca se confirmó mediante la realización de una biopsia intestinal que mostró atrofia de las vellosidades intestinales y aspecto aplanado de la mucosa. Con estos resultados, se pudo establecer un diagnóstico etiológico de epilepsia occipital asociada a enfermedad celiaca sin calcificaciones cerebrales. A partir de este momento, el paciente fue sometido a una dieta exenta de gluten que incrementó el control de las crisis hasta el 80%. A día de hoy, este paciente puede presentar una única crisis de tipo parcial visual y de breve duración cada dos o tres semanas aproximadamente, frente a las tres crisis que tenía semanalmente al inicio.
¿Qué es lo que más destacaría de este caso?
Dr. Juan Girón Úbeda
Por un lado, el papel del acetato de eslicarbazepina en el tratamiento de estas crisis focales. Su vida media larga permite una única administración al día, facilitando la adherencia y con una tolerancia mejor que la lacosamida en este caso. Un fármaco que no requiere monitorización analítica, bastante efectivo en las epilepsias parciales y muy cómodo en el manejo. El segundo aspecto a destacar es que un simple cambio de dieta puede determinar el pronóstico de este proceso, marcando la diferencia entre desarrollar potencialmente una encefalopatía epiléptica o tener una calidad de vida aceptablemente normal.
¿Este aspecto dietético se evalúa con la suficiente importancia en los casos de epilepsia?
Dr. Juan Girón Úbeda
En este caso, por supuesto que se debe evaluar y debe ser el pilar básico del tratamiento. Pero también hay que recordar que la utilización de determinados tipos de dieta, como la dieta cetogénica, puede resultar útil como tratamiento adyuvante en algunas formas de epilepsias refractarias, sobre todo durante la infancia, como tratamiento complementario a los fármacos. Por tanto, siempre que estemos ante una epilepsia refractaria, el cambio de dieta es una opción terapéutica más que se debería evaluar porque puede resultar beneficiosa, es barata y no presenta ningún riesgo de seguridad para el paciente.
Sobre la medicación, ¿en qué han mejorado los fármacos antiepilépticos (FAEs) de última generación en el manejo de la epilepsia?
Dr. Juan Girón Úbeda
Han mejorado especialmente en la farmacocinética y en el perfil de seguridad. Esto se ha visto reflejado en fármacos con vida media larga que reducen el número de tomas diarias y mejoran la adherencia al tratamiento, con una mejor tolerabilidad y una menor incidencia de efectos secundarios. En cuanto a eficacia, no han revelado una mejoría significativa respecto a los medicamentos clásicos, pero al mejorar mucho la adherencia terapéutica, eso también tiene un impacto en la eficacia del tratamiento.
¿Cuáles son los aprendizajes que ha podido extraer de este caso?
Dr. Juan Girón Úbeda
Bueno, es la primera vez que me encuentro con un caso así y es reconfortante ver que, apurando los estudios diagnósticos, podemos llegar a establecer un tratamiento con una buena respuesta terapéutica y una mejoría en el pronóstico. También, que el acetato de eslicarbazepina se ha mostrado como una buena opción terapéutica para este tipo de paciente. Sin duda, la satisfacción del propio paciente es un reflejo de que con el tratamiento se ha conseguido que sea capaz de llevar una vida prácticamente normal.
¿En qué radica la importancia de documentar los casos clínicos? ¿Cuál es el valor que aportan?
Dr. Juan Girón Úbeda
En primer lugar, transmiten la experiencia de la práctica clínica diaria, aportan nuevos datos sobre una patología concreta con ciertas peculiaridades y por supuesto, facilitan la realización de estudios de cara a nuevos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, etcétera, que puedan hacer que la medicina avance.
¿Considera que se está volviendo a una Medicina más humanista? ¿Qué aporta esa humanización de la Medicina?
Dr. Juan Girón Úbeda
Quizás sí. Los médicos nos involucramos más en la calidad de vida del paciente. El problema es que la administración consiente una presión asistencial que termina condicionando mucho el trato con el paciente y provoca desmotivación y frustración. Ese es el principal factor que termina deshumanizando la relación médico y paciente. Por otro lado, la tecnología va en contra de esa relación directa con el paciente, hoy la exploración física tiende a ser sustituida por pruebas complementarias. Volver a una medicina como la de antes va a ser difícil, es una labor que tienen por delante las sociedades científicas y los colegios profesionales.